海外渡航専用申込フォーム

	月	火	水	木	金	土	日祝
9:00〜12:00	●	●	●	●	●	●	─
15:00〜18:00	●	─	─	●	─	─	─
15:30～18:00	─	●	─	─	●	─	─

診療時間	午前：月曜～土曜9:00～12:30／午後：月曜・木曜15:00～18:00、火曜・金曜15:30～18:00 第2第４水曜日休診、ほか不定休有り

休診日	日曜・祝日

氏名（全角）必須	（例：山田　太郎）
ふりがな必須	（例：やまだ　たろう）
性別必須	男性女性
生年月日（半角）必須	（例：1988/01/23）
携帯電話（半角）必須	（例：090-8888-8888）（チャイナ渡航者：+81-90-8888-8888）
渡航先携帯電話（半角）任意	チャイナ渡航者はチャイナ国内で使用出来る携帯電話番号が必要です。（チャイナ渡航者：+86-1500-8888-8888）
メールアドレス（半角）必須	（例：sample@yamadahp.jp）
確認のためもう一度メールアドレス必須	（例：sample@yamadahp.jp）
郵便番号（半角）必須	（例：950-0914）
都道府県（全角）必須	（例：新潟県）
市区　　（全角）必須	（例：新潟市中央区）
町村番地（全角）必須	（例：紫竹山６−２−２６）
目的必須	渡航国内移動前後非濃厚接触者他尚、37.5℃以上の発熱の方は接種、検査等延期になる場合があります。
渡航・移動先名必須
出国・移動予定日任意
検査等希望日任意
希望項目任意	渡航ワクチン渡航関連検査渡航関連診断書（赴任、出張、留学）相手国指定診断書海外渡航の場合、相手国指定診断書または渡航関連診断書になります。米国は州名を記載して下さい。ハワイの方で推奨診断書を希望の方は申込み下さい。
診断書受取方法・結果確認方法任意	診療時間内窓口 PDF送付当院への電話問合せその他診断書は原則窓口渡しとなります。郵送、メールでPDF送付可能です。PCR陽性の方には翌朝9時頃を目処に当院から携帯電話に連絡致します。自宅待機し保健所からの連絡をお待ちください。PCR陰性の方で検査会社からFAXされた迅速報告を確認したい場合、診療時間内にお問い合わせ頂くか直接窓口にお出で頂くと検査結果の写しをお渡しできます。渡航関連の方はパスポート持参の上、ご来院頂き、当院発行の診断書と照合してください。新潟市外など遠方の方、そのほかのご事情のある方はご相談下さい。
お問合せ・ご事情任意	こちらにはファイルを貼付出来ません。返信されたメールに添付して返信して下さい。