海外渡航専用申込フォーム

（例：山田　太郎）

（例：やまだ　たろう）

（例：1988/01/23）

（例：090-8888-8888）

（例：sample@yamadahp.jp）

（例：sample@yamadahp.jp）

（例：950-0914）

（例：新潟県）

（例：新潟市中央区）

（例：紫竹山６−２−２６）

渡航国名は以下に記載してください。
アメリカは州名も記載してください。
東アジア：中国、韓国、台湾、香港、モンゴル、北朝鮮
東南アジア：インドネシア、シンガポール、タイ、フィリピン、マレーシア、ブルネイ、ベトナム、ミャンマー、ラオス、 カンボジア
南アジア：インド、パキスタン、バングラデシュ、スリランカ、ネパール、ブータン、モルディブ
西アジア・中近東：アフガニスタン、イラン、イラク、サウジアラビア、イスラエル、シリア、 ヨルダン、レバノン、イエメン、トルコ
オセアニア：オーストラリア、ニュージーランド

アメリカは州名も記載してください。
（例：アメリカ・カリフォルニア州）

指定書式のある場合そのPDF、各種資料と、パスポート情報を
knc-info@kobayashi-naika.clinic宛に送付してください。
特記事項は『そのほかのお問合せ・ご事情』欄に
記載してください。

こちらにはファイルを貼付出来ません。ファイルを送付する場合、メールに添付して、knc-info@kobayashi-naika.clinic宛に返信して下さい。

出国までに残された期間と、必要なワクチン、推奨ワクチンの種類を考え、実施するワクチンを提案します。

診断書は原則窓口渡しとなります。郵送、メールでPDF送付可能です。
郵送御希望の場合は、別途レターパック代金がかかります。渡航関連の方はパスポート持参の上、ご来院頂き、当院発行の診断書とご自分で照合してください。新潟市外等遠方やそのほかのご事情のある方は事前にご相談下さい。