海外渡航専用申込フォーム

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9:00〜12:00	●	●	●	●	●	●	─
15:00〜18:00	●	─	─	●	─	─	─
15:30～18:00	─	●	─	─	●	─	─

診療時間	午前：月曜～土曜9:00～12:30／午後：月曜・木曜15:00～18:00、火曜・金曜15:30～18:00 第2第４水曜日休診、ほか不定休有り

休診日	日曜・祝日

氏名（全角）必須	（例：山田　太郎）
ふりがな必須	（例：やまだ　たろう）
性別必須	男性女性
生年月日（半角）必須	（例：1988/01/23）
携帯電話（半角）必須	（例：090-8888-8888）
渡航先携帯電話（半角）任意	渡航先の携帯電話番号が別途ある方は記載してください。
メールアドレス（半角）必須	（例：sample@yamadahp.jp）
確認のためもう一度メールアドレス必須	（例：sample@yamadahp.jp）
郵便番号（半角）必須	（例：950-0914）
都道府県（全角）必須	（例：新潟県）
市区　　（全角）必須	（例：新潟市中央区）
町村番地（全角）必須	（例：紫竹山６−２−２６）
渡航地域必須	北米：アメリカ・カナダ東アジア：チャイナ・コリア・モンゴル東南アジア：タイ・ベトナム・ミャンマー・インドネシア南アジア：インド・パキスタン・ネパール中南米：メキシコ・ブラジル・ペルー・チリ欧州：ドイツ・フランス・イギリスアフリカ：エジプト・ケニア・南アフリカ共和国中東：アフガニスタン・トルコ・サウジアラビア・UAE 渡航国名は以下に記載してください。アメリカは州名も記載してください。
国名必須
希望項目必須	推奨ワクチンや検査などの提案渡航ワクチン接種渡航関連検査渡航関連診断書（赴任、出張、留学）相手指定診断書相手指定診断書の書式がある場合、そのPDFとパスポート情報を、knc-info@kobayashi-naika.clinic宛に送付してください。特記事項は下段の『そのほかお問合せ・ご事情』欄に記載してください。
出国・移動予定日必須
接種・検査希望日必須
そのほかお問合せ・ご事情任意	こちらにはファイルを貼付出来ません。ファイルを送付する場合、返信されたメールに添付して、knc-info@kobayashi-naika.clinic宛に返信して下さい。
診断書受取方法・結果確認方法必須	診療時間内窓口 PDF送付その他診断書は原則窓口渡しとなります。郵送、メールでPDF送付可能です。渡航関連の方はパスポート持参の上、ご来院頂き、当院発行の診断書とご自分で照合してください。新潟市外等遠方やそのほかのご事情のある方は事前にご相談下さい。