肥満症の薬物療法

肥満症は以下の11の疾患を合併している可能性があります。以下の合併症をふまえての薬物治療を行いましょう。

１．耐糖能障害/２型糖尿病

２．脂質異常症

３．高血圧

４．高尿酸血症・痛風

５．冠動脈疾患

６．脳梗塞/一過性脳虚血発作

７．非アルコール性脂肪性肝疾患

８．月経異常/女性不妊

９．閉塞性睡眠時無呼吸症候群・肥満配布低換気

10.  運動器疾患（変形性関節症：膝関節/股関節/手指関節、変形性脊椎症）

11.  肥満関連腎臓病

※引用：日本肥満学会　肥満症診療ガイドライン2022　ライフサイエンス出版2022 p1.

こばやし内科クリニックの保険診療でのメディカルダイエットでは、BMI27以上で、肥満に困っている方、特に、合併症を伴う方を中心に内服治療を中心に行います。毎日出来る限り、食事運動療法を行うことが必要です。

糖尿病を合併していない場合、

：BMI35以上であれば、サノレックス（マジンドール）の内服治療（精神疾患合併者は対象外）（保険診療）

：BMI27以上であれば、漢方薬（防風通聖散）内服によって、脂肪を燃焼させたり、漢方薬（防已黄耆湯）内服によって、水分を排出させる方法（保険適応）

糖尿病を合併している場合、

血糖が通常治療でコントロール出来ない場合に限り、血糖コントロール目的に使用します。

副次的作用として肥満症を合併していた場合、改善することが期待されます。

：BMI27以上で、GLP-1受容体作動薬（オゼンピック、ウゴービ）、GIP/GLP-1受容体作動薬（マンジャロ）（糖尿病合併の為、保険診療）

：BMI30以上で、GIP/GLP-1受容体作動薬（マンジャロ）（糖尿病合併の為、保険診療）

当院外来通院の方に対応しています。他院で糖尿病治療中の方は主治医の先生にご相談ください。

過剰な体重を、週に１回だけの操作が簡単な治療薬を用いて、6か月以上を最初の目標として徐々に体重を落としていきます。リバウンドを防ぎ、『自然とお腹がすくようになった』と感じる体内環境を形成していきます。

・BMI27以上の肥満症で食事運動療法で効果が得られない場合、GLP-1受容体作動薬（オゼンピック・ウゴービ）によって食欲を抑制する方法（自由診療）

・BMI30以上の肥満症で食事運動療法で効果が得られない場合、GLP-1受容体作動薬（ウゴービ）、GIP/GLP-1受容体作動薬（マンジャロ）によって食欲を抑制する方法（自由診療）

解決出来る根拠：

・GLP-1受容体作動薬は、中枢神経系に存在するGLP-1受容体に作用して、高脂肪食への嗜好を低下させることで、総摂取カロリーを減少させることが出来ます。

・GLP-1受容体作動薬は、中枢神経系に存在するGLP-1受容体に作用して、満腹感を増やし空腹感を減らします。全身ではインスリン感受性を高め、膵臓ではインスリン分泌を増やしグルカゴン分泌を減らし、胃消化管の運動を低下させてい胃内容物の排出を低下させて満腹感を増やします。

・GIP受容体作動薬は、中枢神経系に存在するGLP-1受容体に作用して、満腹感を増やし空腹感を減らします。

・GIP受容体作動薬は、脂肪細胞に存在するGIP受容体を活性化して、脂肪酸の細胞への取り込みと脂肪分解を促進します。また、エネルギー消費量と脂肪消費量を増加させます。

※サノレックスは、1か月以内で無効の場合、中止推奨。抗精神病薬等内服中の場合は使用しない。

商品名サノレックス（一般名マジンドール）

• マジンドールは視床下部にある摂食調節中枢（腹内側核及び視床下部外側野）に働き、摂食行動を抑えます。
• 消化吸収を抑制します。
• グルコース利用を促進します。
• 熱産生を促進します。
• 肥満時にみられる代謝変動を改善します。
• 食欲不振や嘔気、嘔吐、消化器症状が強く出ます。※慣れていただくか、休薬せざるを得ない場合があります。
• １４日毎の通院、３か月間の投与で終了です。
• 依存性があります。
• 相互作用、禁忌薬が多い薬です。特に、精神科領域の薬を内服中の方には、副作用が強く出ますので、精神科系の薬を内服中の方には処方出来ません。主治医とご相談ください。
• 保険診療として、BMI≧35.0の方が対象。

防風通聖散とは（ツムラホームページ防風通聖散）

• 便秘を伴う肥満症に用いられる漢方薬です。お腹まわりに脂肪が多い、いわゆる「脂肪太り」の方に適しています。
• 食事量が多いと、体内に熱がたまりやすくなります。その熱をうまく発散できないと、便秘やふきでものなどの原因になると言われています。防風通聖散は、体を温めて熱を発散し、エネルギー消費を高めて脂肪の分解や燃焼を促すことで、便秘をともなう肥満症やふきでものなどの症状を改善します。

防風通聖散はなぜ効くのか？

• 脂肪には主に褐色脂肪細胞、白色脂肪細胞、ベージュ脂肪細胞があります。
• 白色脂肪細胞：体内のエネルギーを中性脂肪の形で貯める脂肪細胞です。使い切れなかったエネルギーをため込む脂肪細胞です。（グリコのホームページ）
• 褐色脂肪細胞は、熱を産生する脂肪細胞であり、防風通聖散は褐色脂肪細胞を活性化し熱を産生させ体温を上げ、代謝を刺激するので肥満に有効です。（和漢医薬学雑誌18:33-38,2001）
• 褐色脂肪細胞での具体的な熱産生機序は、麻黄に含まれるエフェドリンが、β２、β３、α２アドレナリン受容体を介してノルエピネフリンを分泌させて、交感神経活動を高め、熱産生するからです。
• 防風通聖散は脂肪を燃焼させ余分な脂質を便と一緒に押し出し便秘を改善させます。（小林製薬ホームページ）
• 甘草、荊芥、連翹に含まれるキサンチン誘導体のＰＤＥ阻害作用により、ｃＡＭＰの活性化が持続し、より効果的な脂肪燃焼効果を発揮します。（福岡県薬剤師会ホームページ）

※サノレックスは、1か月以内で無効の場合、中止推奨。抗精神病薬等内服中の場合は使用しない。

マンジャロはBMI30以上が望ましい。

こばクリ自由診療オンラインのメディカルダイエットでは、BMI27以上の肥満症の方に、過剰な体重を適正体重にする為、週に１回だけの操作が簡単な治療薬を用いて、最初の目標期間を6か月として、リバウンドを防げるよう、徐々に体重を落としていきます。

患者さんからは、『自然とお腹がすくようになった』と感じるそうで、太らない体内環境を形成していきます。

全国の方に対応しています。

対象：糖尿病のない方（糖尿病合併の方は、通院中の主治医の先生にご相談ください）

：BMI27以上で、GLP-1受容体作動薬（ウゴービ）（糖尿病合併が無い方であること。自由診療）

：BMI30以上で、GLP-1受容体作動薬（ウゴービ）又はGIP/GLP-1受容体作動薬（マンジャロ）（糖尿病合併が無い方であること。自由診療）

：BMI35以上であれば、GIP/GLP-1受容体作動薬推奨（マンジャロ）（糖尿病合併が無い方であること。自由診療）

外科的アプローチを選択される場合があります。

・腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）（保険適応）

・胃の一部を切除し、胃の容量を100〜150mlに縮小

・胃食欲を増進させるホルモンを分泌する胃の上部も切除することで、食欲を抑える効果あり。

・20〜25%の体重減少効果

病院での治療となります。

・当院一般外来と、こばクリ自由診療オンラインでは、メディカルダイエットとして18歳以上、65歳未満の肥満者の治療を行っています。

・当院では、BMI27以上の肥満を持つ睡眠時無呼吸症候群の患者さんや、糖尿病の治療薬としてGIP/GLP-1受容体作動薬を使用中の方が通院しております。

・一般外来では、BMI35以上の方の内服治療（保険診療）、BMI27以上の方の漢方薬治療（保険診療）、糖尿病合併患者では糖尿病治療を兼ねたGIP/GLP-1受容体作動薬（保険診療）、GLP-1受容体作動薬（保険診療）を用いています。

・こばクリ自由診療オンラインでは、糖尿病の合併のない方に限定して、GLP-1受容体作動薬、GIP/GLP-1受容体作動薬の処方（ともに自由診療のみ）を行っています。